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(2011年6月29日人力资源和社会保障部令第15号公布 根据2018年12月14日《人力资源社会保障部关于修改部分規章的决定》修订)

  

  第一条 为了维护公民的社会保险合法权益,规范社会保险基金先行支付管理,根据《中华人民共和国社会保险法》(以下简称社会保险法)和《工伤保险条例》,制定本办法。

  第二条 参加基本医疗保险的职工或者居民(以下简称个人)由于第三人的侵权行为造成伤病的,其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用,由基本医疗保险基金按照国家规定支付。

  前款規定中應當由第三人支付的醫療費用,第三人不支付或者無法確定第三人的,在醫療費用結算時,個人可以向參保地社會保險經辦機構書面申請基本醫療保險基金先行支付,並告知造成其傷病的原因和第三人不支付醫療費用或者無法確定第三人的情況。

  第三条 社会保险经办机构接到个人根据第二条规定提出的申请后,经审核确定其参加基本医疗保险的,应当按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用。

  第四条 个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤,第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的,个人或者其近亲属可以向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付,并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。

  第五条 社会保险经办机构接到个人根据第四条规定提出的申请后,应当审查个人获得基本医疗保险基金先行支付和其所在单位缴纳工伤保险费等情况,并按照下列情形分别处理:

  (一)對于個人所在用人單位已經依法繳納工傷保險費,且在認定工傷之前基本醫療保險基金有先行支付的,社會保險經辦機構應當按照工傷保險有關規定,用工傷保險基金先行支付超出基本醫療保險基金先行支付部分的醫療費用,並向基本醫療保險基金退還先行支付的費用;

  (二)對于個人所在用人單位已經依法繳納工傷保險費,在認定工傷之前基本醫療保險基金無先行支付的,社會保險經辦機構應當用工傷保險基金先行支付工傷醫療費用;

  (三)對于個人所在用人單位未依法繳納工傷保險費,且在認定工傷之前基本醫療保險基金有先行支付的,社會保險經辦機構應當在3個工作日內向用人單位發出書面催告通知,要求用人單位在5個工作日內依法支付超出基本醫療保險基金先行支付部分的醫療費用,並向基本醫療保險基金償還先行支付的醫療費用。用人單位在規定時間內不支付其余部分醫療費用的,社會保險經辦機構應當用工傷保險基金先行支付;

  (四)對于個人所在用人單位未依法繳納工傷保險費,在認定工傷之前基本醫療保險基金無先行支付的,社會保險經辦機構應當在3個工作日向用人單位發出書面催告通知,要求用人單位在5個工作日內依法支付全部工傷醫療費用;用人單位在規定時間內不支付的,社會保險經辦機構應當用工傷保險基金先行支付。

  第六条 职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费,发生工伤事故的,用人单位应当采取措施及时救治,并按照规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。

  職工被認定爲工傷後,有下列情形之一的,職工或者其近親屬可以持工傷認定決定書和有關材料向社會保險經辦機構書面申請先行支付工傷保險待遇:

  (一)用人單位被依法吊銷營業執照或者撤銷登記、備案的;

  (二)用人單位拒絕支付全部或者部分費用的;

  (三)依法經仲裁、訴訟後仍不能獲得工傷保險待遇,法院出具中止執行文書的;

  (四)職工認爲用人單位不支付的其他情形。

  第七条 社会保险经办机构收到职工或者其近亲属根据第六条规定提出的申请后,应当在3个工作日内向用人单位发出书面催告通知,要求其在5个工作日内予以核实并依法支付工伤保险待遇,告知其如在规定期限内不按时足额支付的,工伤保险基金在按照规定先行支付后,取得要求其偿还的权利。

  第八条 用人单位未按照第七条规定按时足额支付的,社会保险经办机构应当按照社会保险法和《工伤保险条例》的规定,先行支付工伤保险待遇项目中应当由工伤保险基金支付的项目。

  第九条 个人或者其近亲属提出先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇申请,社会保险经办机构经审核不符合先行支付条件的,应当在收到申请后5个工作日内作出不予先行支付的决定,并书面通知申请人。

  第十条 个人申请先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的,应当提交所有医疗诊断、鉴定等费用的原始票据等证据。社会保险经办机构应当保留所有原始票据等证据,要求申请人在先行支付凭据上签字确认,凭原始票据等证据先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇。

  個人因向第三人或者用人單位請求賠償需要醫療費用、工傷醫療費用或者工傷保險待遇的原始票據等證據的,可以向社會保險經辦機構索取複印件,並將第三人或者用人單位賠償情況及時告知社會保險經辦機構。

  第十一条 个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的,应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金,社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。

  個人拒不退還的,社會保險經辦機構可以從以後支付的相關待遇中扣減其應當退還的數額,或者向人民法院提起訴訟。

  第十二条 社会保险经办机构按照本办法第三条规定先行支付医疗费用或者按照第五条第一项、第二项规定先行支付工伤医疗费用后,有关部门确定了第三人责任的,应当要求第三人按照确定的责任大小依法偿还先行支付数额中的相应部分。第三人逾期不偿还的,社会保险经办机构应当依法向人民法院提起诉讼。

  第十三条 社会保险经办机构按照本办法第五条第三项、第四项和第六条、第七条、第八条的规定先行支付工伤保险待遇后,应当责令用人单位在10日内偿还。

  用人單位逾期不償還的,社會保險經辦機構可以按照社會保險法第六十三條的規定,向銀行和其他金融機構查詢其存款賬戶,申請縣級以上社會保險行政部門作出劃撥應償還款項的決定,並書面通知用人單位開戶銀行或者其他金融機構劃撥其應當償還的數額。

  用人單位賬戶余額少于應當償還數額的,社會保險經辦機構可以要求其提供擔保,簽訂延期還款協議。

  用人單位未按時足額償還且未提供擔保的,社會保險經辦機構可以申請人民法院扣押、查封、拍賣其價值相當于應當償還數額的財産,以拍賣所得償還所欠數額。

  第十四条 社会保险经办机构向用人单位追偿工伤保险待遇发生的合理费用以及用人单位逾期偿还部分的利息损失等,应当由用人单位承担。

  第十五条 用人单位不支付依法应当由其支付的工伤保险待遇项目的,职工可以依法申请仲裁、提起诉讼。

  第十六条 个人隐瞒已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇,向社会保险经办机构申请并获得社会保险基金先行支付的,按照社会保险法第八十八条的规定处理。

  第十七条 用人单位对社会保险经办机构作出先行支付的追偿决定不服或者对社会保险行政部门作出的划拨决定不服的,可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

  個人或者其近親屬對社會保險經辦機構作出不予先行支付的決定不服或者對先行支付的數額不服的,可以依法申請行政複議或者提起行政訴訟。

  第十八条 本办法自2011年7月1日起施行。

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